姓名：

初中学校：

性别： ¨男     ¨女

身份证号：

在沪居住地址：

本人电话：

监护人/紧急联系人电话：

本人近两周以来是否离沪：¨是    ¨否  （若选“否”跳转至本人今日体温）

目的地：□安徽省六安市  □辽宁省营口市  □境内其他省市  □境外            

本人今日体温：       ℃

本人最近14天是否有过以下情况：

□近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者

□近距离接触过处在观察期的新冠肺炎疑似/确诊患者的密切接触者

□共同居住人从中高风险地区回沪未满14天（中风险地区为：安徽省六安、辽宁省营口等地。若符合该情况，转至共同居住人近期旅居情况）

□无上述情形

共同居住人近期旅居情况：

目的地：                 离沪日期：                 返沪日期：                 

备注：